MANUAL OXFORD DE MEDICINA GERIÁTRICA. 3ª EDICIÓN

1 Envejecimiento
2 Organizando servicios geriátricos
3 Evaluación clínica de pacientes ancianos
4 Rehabilitación
5 Caídas y mareos
6 Fármacos
7 Neurología
8 Ictus
9 Psiquiatría
10 Cardiovascular
11 Neumología
12 Gastroenterología
13 Nefrología
14 Homeostasis
15 Endocrinología
16 Hematología
17 Sistema musculoesquelético
18 Lesiones de presión
19 Medicina genitourinaria
20 Incontinencia
21 Oídos
22 Ojos
23 Piel
24 Infección e inmunidad
25 Malignidad
26 Muerte y agonía
27 Ética
28 Finanzas
29 Medicina perioperatoria

La geriatría es la medicina que cubre los huecos —separaciones tales como las que se observan entre la cirugía y el trabajo social, y entre la psiquiatría y la traumatología. Es la medicina de la distancia que existe entre lo que los doctores necesitan conocer para su trabajo diario y lo que se les enseña cuando son estudiantes de medicina. Los programas de estudios de medicina están aún estructurados sobre enfermedades y tecnologías, más que sobre personas con enfermedades y personas que necesitan tecnologías. La mayoría de estas personas son ancianas.

Incluso más importante, la geriatría tiene que superar las brechas en la «medicina basada en la evidencia». Esto es debido solo en parte a que los pacientes ancianos, y especialmente los pacientes ancianos frágiles, son excluidos de los estudios clínicos; hay también una brecha filosófica. Comenzamos la vida con diferentes niveles de salud y función, y envejecemos a distintas velocidades. Las personas mayores llegan a diferir entre sí más que los jóvenes; la lógica demanda que sean tratados como individuos, no como miembros de los grupos homogéneos que son asumidos en la lógica de la evidencia obtenida con los ensayos clínicos convencionales.

Algunas generalizaciones son posibles. Se deduce de la biología del envejecimiento que el riesgo de complicaciones, con frecuencia prevenibles o curables, de tratamientos físicamente estresantes aumentará con la edad. Pero se deduce también que los beneficios de tratamientos que no son físicamente estresantes aumentarán con la edad. El ensayo «n igual a 1» es el paradigma relevante, aunque tristemente infrautilizado, siendo su lógica (aunque no su rigor) la que subyace al mejor conocido ensayo «Vamos a probarlo, pero si no funciona lo suspendemos». Con el paciente como un socio activo e informado, incluso esto es mejor que la aplicación irreflexiva de los resultados de un ensayo clínico de dudosa relevancia.

Debido a las brechas en la evidencia, la medicina geriátrica tiene que ser tanto un arte como una ciencia —como los autores de este manual enfatizan en su prefacio. El arte de la medicina depende, en las palabras de William Osler, «un amor sostenido por ideales», y, a nivel práctico, en la habilidad para reconocer similitudes y para distinguir diferencias significativas. Los buenos doctores pueden recurrir a la experiencia estructurada y reconocer patrones y señales de alarma que no aparecen recogidos en los recetarios de los que realizan los estudios clínicos y de los gerentes. Los libros de recetas están basados en lo que ocurre a la media y nuestros pacientes esperan que nosotros lo hagamos mejor que esto.

Para algunos de nosotros, su interacción entre medicina, biología y ciencias sociales es lo que hace que la geriatría sea un interés central fascinante. Pero otros doctores que tienen relación con pacientes ancianos enfermos tienen también otras responsabilidades. Disfrutarán más de su trabajo y se sentirán más eficientes si se sienten capaces de responder con seguridad a los problemas más frecuentes de sus pacientes ancianos. Cualquier persona mayor no necesita un geriatra más que cualquier persona con insuficiencia cardiaca necesita un cardiólogo. Pero todos los médicos deben saber lo que el geriatra y el cardiólogo pueden ofrecer, y todos los médicos deben ser capaces de reconocer cuándo están viendo superado su nivel de conocimientos.

Así que aquí tiene un vademecum escrito para el médico preocupado y consciente, pero no es un recetario. Subraya cómo realizar el análisis de situaciones complejas y los recursos que pueden o deberían utilizarse. Los autores son guías que merecen la pena; han ganado y donado su experiencia y sabiduría en uno de los mejores y más activos hospitales británicos. Su objetivo no es suplantar, sino facilitar el pensamiento y buen juicio —dos cualidades que nuestros pacientes ancianos necesitan, merecen y esperan de nosotros.

John Grimley Evans